Le délai de carence, qu’est-ce que c’est ?

Après votre demande auprès de la Sécurité sociale ou une souscription à une mutuelle santé, la prise en charge n’est pas immédiate. Avant que votre assurance soit effective, il existe une période d’attente ou délai de carence. Toutes les explications dans cet article.

Qu’est-ce que le délai de carence ?

Le délai de carence est la durée comprise entre le jour de l’ouverture de droit et le jour où les prestations sont réellement effectives. Les différents délais sont différents d’une prestation à une autre.

Le délai de carence pour la Sécurité sociale

Durant le délai de carence ou jours de carence, aucune indemnité et aucun salaire n’est perçu par le salarié suite à un arrêt de travail. L’indemnisation est octroyée généralement vers le quatrième jour d’arrêt maladie, c’est-à-dire 3 jours de carence. Si votre médecin vous prescrit un arrêt maladie de deux jours par exemple, la Sécurité sociale ne vous versera pas une indemnité.

Pourquoi ce délai de carence ?

La raison du délai de carence pour la Sécurité sociale est de limiter les abus et de limiter le nombre d’arrêts de travail. Le délai d’un arrêt maladie prescrit par les médecins est souvent compris entre 1 et 8 jours. Pour les arrêts de moins de trois jours, les salariés peuvent bénéficier d’une compensation par l’employeur si ce droit est mentionné dans la convention collective.

Le délai de carence de l’Assurance maladie

Pour une assurance maladie ou une mutuelle, le délai de carence correspond au délai durant lequel l’assuré n’est pas pris en charge même s’il a déjà souscrit un contrat. Autrement dit, c’est la période entre le premier paiement des cotisations et le jour où il peut bénéficier d’un remboursement. Généralement, le délai de carence est compris entre un et trois mois. Aucun remboursement de la part de l’Assurance maladie ne peut être prétendu pendant cette période.

Cependant, ce délai de carence est variable. Pour certains soins, ce temps d’attente peut être prolongé.

Les délais de carence pour les soins spécifiques

Selon votre contrat, un délai de carence spécifique peut être stipulé à part le délai de carence général. Pour des soins précis, il peut atteindre jusqu’à neuf mois à un an. Ces délais se portent généralement sur :

  • Les soins dentaires et les prothèses,
  • Les soins auditifs,
  • Les appareillages,
  • Les frais d’optique,
  • L’hospitalisation sauf s’il s’agit d’une urgence,
  • La prise en charge de la maternité.

Si vous signez un contrat d’assurance au 01er janvier avec un délai de carence de 6 mois sur les appareils dentaires, vous pouvez bénéficier d’une prise en charge à partir du 01er juillet.

Pourquoi ce délai de carence ?

La raison du délai d’attente est d’éviter que la personne souscrive uniquement à une assurance pour bénéficier du remboursement d’un acte onéreux. Le but de la mutuelle est essentiellement de couvrir les risques. Les garanties doivent être utilisées à bon escient et non de façon préméditée.

La seconde raison est de permettre à l’assureur d’avoir un niveau de cotisations stable pour pouvoir prendre en charge les soins importants comme l’hospitalisation.

Le délai de carence est-il obligatoire ?

Dans certains cas, le délai de carence peut être évité :

Pour la Sécurité Sociale

La Sécurité sociale vous épargne les jours de carence pour les situations suivantes :

  •       Accident de travail ou maladie professionnelle,
  •       Congé de maternité ou de paternité,
  •       Délai d’adoption,
  •       La prolongation d’un arrêt de travail,
  •       Suite à une reprise de travail pendant 48 heures maximum et un nouvel arrêt de travail.

Pour les affections longues durées ou ALD, le délai de carence s’applique une seule fois pour une période de trois ans. Seul le premier arrêt maladie sera donc soumis aux jours de carence pendant trois ans.

Par exemple, suite à un diabète de type 2, le médecin prescrit un arrêt maladie de 4 jours, une indemnité sera perçue pour le quatrième jour. Ensuite, un second arrêt maladie de 10 est prescrit. Dans ce cas, le patient percevra l’indemnisation pendant ces 10 jours, car le délai de carence ne s’applique plus.

Pour l’assurance maladie

Vous pouvez trouver des assurances ou des mutuelles sans délai de carence. Avant de signer un contrat, vérifiez toujours la mention stipulant ce point. Si ce délai de carence n’est mentionné nulle part, vous pouvez bénéficier d’une prise en charge dès le jour de souscription.

Peut-on supprimer les délais de carence ?

Vous pouvez également demander de supprimer le délai de carence pour l’Assurance maladie. Vous pouvez fournir une attestation de radiation si votre nouvelle souscription possède les mêmes garanties que votre ancien contrat d’assurance. Votre assureur peut valider votre demande si :

  •       Il pratique l’abrogation du délai de carence ;
  •   Vous avez quitté votre ancien assureur 2 mois tout au plus avant votre nouvelle souscription.

Il faut retenir que cette suppression est facultative pour l’assureur. Dans certains cas, cette demande sera compensée dans vos cotisations. L’assureur pourra accepter votre requête, mais pour compenser d’éventuels risques, vos cotisations seront plus élevées.

Quels sont les conseils proposés avant de souscrire à un contrat d’assurance maladie ?

Avant de faire une souscription ou de changer de mutuelle, retenez ces quelques points :

  • Lisez attentivement votre contrat pour connaître les éventuels délais de carence. Analysez chaque garantie pour que vous puissiez trouver la mutuelle qui correspond le mieux à vos besoins. Informez-vous notamment sur les soins onéreux tels l’hospitalisation, les appareillages divers, les frais d’optique et les soins dentaires.
  • Vous pouvez également négocier votre délai de carence. Les assureurs proposent des opérations promotionnelles, dont la suppression des jours de carence. Vous pouvez également profiter d’une réduction de délai si la suppression est exclue.
  • Privilégiez les contrats sans délai de carence dans les cas particuliers comme la grossesse. Vous pouvez bénéficier d’un remboursement non seulement pour la maternité, mais tout au long de la grossesse.

Pour finir, le délai de carence a été instauré dans le but de limiter les abus. Toutefois, ce délai peut être un critère important dans votre choix pour la souscription d’une nouvelle mutuelle. Pour cela, soyez à l’affût des divers bons plans proposés par les mutuelles. En comparant les différentes garanties avec Santors, vous pouvez bénéficier des meilleures conditions pour votre nouveau contrat.


Sources :
https://www.ameli.fr/assure/remboursements/indemnites-journalieres/arret-maladie

https://www.lesfurets.com/mutuelle-sante/guide/assurance-sante-en-quoi-consiste-le-delai-de-carence

https://contrat-de-travail.ooreka.fr/astuce/voir/490297/delai-de-carence

https://www.ameli.fr/assure/remboursements/indemnites-journalieres/arret-maladie

https://reassurez-moi.fr/guide/mutuelle-sante/delai-carence